Patientenverfügung

Erstellung Ihrer Patientenverfügung

Gilt, wenn Sie Ihren eigenen Willen nicht mehr äußern können.
Legt verbindlich fest, welche medizinischen Maßnahmen Sie wünschen oder ablehnen.
Sie erhalten Ihre Patientenverfügung nach Abschluss per E-Mail als PDF-Dokument.

Persönliche Angaben und Eingangsformel

Bitte tragen Sie hier die Person ein, für die die Patientenverfügung gelten soll. Die Angaben sind notwendig, um das Dokument eindeutig zuordnen zu können.

Anrede ? Hinweis × Wird im PDF verwendet.

Vorname ? Hinweis × Gemäß Ausweis.

Nachname ? Hinweis × Vollständiger Familienname.

Geburtsdatum ? Hinweis × Format TT.MM.JJJJ.

Geburtsort ? Hinweis × Ort laut Ausweis.

Straße und Hausnummer ? Hinweis × Adresse Ihres aktuellen Wohnsitzes.

Postleitzahl ? Hinweis × PLZ Ihres Wohnortes.

Wohnort ? Hinweis × Stadt oder Gemeinde Ihres Wohnsitzes.

Optional: Telefonnummer ? Hinweis × Für Rückfragen, freiwillige Angabe.

E-Mail-Adresse ? Hinweis × Hier erhalten Sie das PDF-Dokument.

Eingangsformel für Ihre Patientenverfügung ? Hinweis × Wählen Sie die Formulierung, die Ihre Patientenverfügung einleitet.

Diese Verfügung gilt, wenn ich meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann. Eigene Formulierung eingeben

Eigene Formulierung ? Hinweis × Geben Sie hier Ihre persönliche Einleitungsformel ein. Beispiel: „Ich bestimme, dass die folgenden Festlegungen gelten sollen, sobald ich meinen Willen nicht mehr selbst bilden oder äußern kann.“

Wann soll Ihre Verfügung gelten?

Soll die Patientenverfügung gelten, wenn Sie sich im unmittelbaren Sterbeprozess befinden? ? Hinweis × Dies ist die letzte Lebensphase. Der Tod ist in kurzer Zeit nicht mehr aufzuhalten.

Ja Nein

Soll die Patientenverfügung im Endstadium einer unheilbaren Krankheit gelten? ? Hinweis × Die Krankheit ist nicht heilbar und führt absehbar zum Tod. Eine Besserung ist nicht zu erwarten.

Ja Nein

Soll die Patientenverfügung bei schwerer, irreversibler Gehirnschädigung gelten? ? Hinweis × Dauerhafte schwere Hirnschäden, die nicht rückgängig werden. Kein Bewusstsein oder keine Kommunikationsfähigkeit mehr möglich.

Ja Nein

Soll die Patientenverfügung bei einem weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozess (z. B. Demenz) gelten? ? Hinweis × Stark fortgeschrittene Demenz oder ähnliche Erkrankungen. Kein Verständnis, keine Orientierung und keine Selbstversorgung mehr möglich.

Ja Nein

Weitere eigene Situationen, in denen die Patientenverfügung gelten soll ? Hinweis × Hier können Sie ergänzen, in welchen besonderen Situationen Ihre Verfügung gelten soll.

Lebenserhaltende Maßnahmen

Sollen lebenserhaltende Maßnahmen durchgeführt werden? ? Hinweis × Dazu gehören künstliche Ernährung, künstliche Beatmung, Wiederbelebung und andere Behandlungen, die das Leben verlängern sollen.

Ja Nein

Schmerz- und Symptombehandlung

Ich wünsche in jedem Fall eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung. ? Hinweis × Mit „Ja“ stellen Sie klar, dass Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst oder Unruhe nach dem Stand der Medizin gelindert werden sollen. Dazu gehören Schmerzmittel, Mittel gegen Atemnot, Beruhigungsmittel und andere palliative Maßnahmen.

Ja Nein

Bei Bedarf dürfen auch bewusstseinsdämpfende Mittel eingesetzt werden. ? Hinweis × Mit „Ja“ erlauben Sie Medikamente, die Beschwerden wirksam lindern, aber das Bewusstsein dämpfen können. Das kann bedeuten, dass Sie weniger wach oder nur eingeschränkt ansprechbar sind, Ihre Beschwerden jedoch deutlich besser kontrolliert werden.

Ja Nein

Ich akzeptiere die mögliche Lebensverkürzung durch starke Schmerzmittel. ? Hinweis × Starke Medikamente können in seltenen Fällen unbeabsichtigt lebensverkürzend wirken, etwa durch eine Dämpfung der Atmung. Mit „Ja“ stellen Sie klar, dass für Sie die Linderung von Leiden Vorrang hat. Mit „Nein“ wünschen Sie, dass eine mögliche Lebensverkürzung möglichst vermieden wird, auch wenn Beschwerden stärker sein können.

Ja Nein

Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

Soll künstliche Ernährung oder Flüssigkeitszufuhr zur Lebensverlängerung durchgeführt werden? ? Hinweis × Gemeint sind Ernährungssonden, Infusionen und andere Maßnahmen, die den Körper künstlich versorgen und das Leben verlängern können, auch wenn keine Besserung mehr zu erwarten ist.

Ja Nein

Soll künstliche Ernährung oder Flüssigkeitsgabe nur zur Linderung erfolgen? ? Hinweis × Hier dient die künstliche Gabe von Nahrung oder Flüssigkeit ausschließlich dem Wohlbefinden, zum Beispiel gegen Durst oder starke Schwäche, nicht der Lebensverlängerung.

Ja Nein

Wünschen Sie keine künstliche Ernährung oder Flüssigkeitszufuhr? ? Hinweis × Sie verzichten vollständig auf künstliche Zufuhren. Flüssigkeit und Nahrung erfolgen dann nur auf natürlichem Weg, soweit dies möglich ist.

Ja Nein

Wiederbelebung

Sollen Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt werden? ? Hinweis × Dazu gehören Herzmassage, Beatmung und Elektroschocks, um Herz und Kreislauf wieder in Gang zu bringen. Die Maßnahmen sind belastend und führen nicht immer zu einem guten Gesundheitszustand.

Ja Nein

Künstliche Beatmung

Soll eine künstliche Beatmung durchgeführt werden? ? Hinweis × Künstliche Beatmung unterstützt oder ersetzt Ihre eigene Atmung. Sie kann über eine Maske oder einen Schlauch in der Luftröhre erfolgen und ist oft mit einem längeren Aufenthalt auf einer Intensivstation verbunden.

Ja Nein

Dialyse

Soll eine Dialyse durchgeführt werden? ? Hinweis × Dialyse übernimmt teilweise die Funktion der Nieren, indem sie das Blut von Giftstoffen und überschüssiger Flüssigkeit reinigt. Die Behandlung ist regelmäßig nötig und körperlich belastend, wenn die Nieren dauerhaft nicht mehr ausreichend arbeiten.

Ja Nein

Antibiotika

Sollen Antibiotika eingesetzt werden? ? Hinweis × Antibiotika bekämpfen bakterielle Infektionen. Sie können lebensrettend sein, aber in einer aussichtslosen Situation auch nur noch das Leben verlängern, ohne eine echte Besserung zu bringen.

Ja Nein

Blut und Blutbestandteile

Sollen Blut oder Blutbestandteile verabreicht werden? ? Hinweis × Transfusionen ersetzen verlorenes Blut oder einzelne Bestandteile wie rote Blutkörperchen oder Blutplasma. Sie können akut lebensrettend sein, führen aber je nach Gesamtsituation nicht immer zu einer dauerhaften Stabilisierung.

Ja Nein

Ergänzungen

Zusätzliche persönliche Hinweise ? Hinweis × Optionales Feld für ergänzende Angaben, zum Beispiel besondere Wünsche, Hinweise zu Behandlungen, Kontaktpersonen oder wichtige Informationen, die im Dokument sonst keinen Platz finden.

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