Patientenverfügung
Fortschritt — 25 % abgeschlossen
Formular
Erstellung Ihrer Patientenverfügung
  1. Gilt, wenn Sie Ihren eigenen Willen nicht mehr äußern können.
  2. Legt verbindlich fest, welche medizinischen Maßnahmen Sie wünschen oder ablehnen.
  3. Sie erhalten Ihre Patientenverfügung nach Abschluss per E-Mail als PDF-Dokument.
Persönliche Angaben und Eingangsformel
Bitte tragen Sie hier die Person ein, für die die Patientenverfügung gelten soll. Die Angaben sind notwendig, um das Dokument eindeutig zuordnen zu können.
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Wird im PDF verwendet.
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Gemäß Ausweis.
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Gemäß Ausweis.
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Vollständiger Familienname.
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Vollständiger Familienname.
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Format TT.MM.JJJJ.
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Format TT.MM.JJJJ.
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Ort laut Ausweis.
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Ort laut Ausweis.
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Adresse Ihres aktuellen Wohnsitzes.
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Adresse Ihres aktuellen Wohnsitzes.
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PLZ Ihres Wohnortes.
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PLZ Ihres Wohnortes.
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Stadt oder Gemeinde Ihres Wohnsitzes.
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Stadt oder Gemeinde Ihres Wohnsitzes.
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Für Rückfragen, freiwillige Angabe.
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Für Rückfragen, freiwillige Angabe.
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Hier erhalten Sie das PDF-Dokument.
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Hier erhalten Sie das PDF-Dokument.
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Wählen Sie die Formulierung, die Ihre Patientenverfügung einleitet.
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Wann soll Ihre Verfügung gelten?
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Dies ist die letzte Lebensphase. Der Tod ist in kurzer Zeit nicht mehr aufzuhalten.
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Die Krankheit ist nicht heilbar und führt absehbar zum Tod. Eine Besserung ist nicht zu erwarten.
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Dauerhafte schwere Hirnschäden, die nicht rückgängig werden. Kein Bewusstsein oder keine Kommunikationsfähigkeit mehr möglich.
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Stark fortgeschrittene Demenz oder ähnliche Erkrankungen. Kein Verständnis, keine Orientierung und keine Selbstversorgung mehr möglich.
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Hier können Sie ergänzen, in welchen besonderen Situationen Ihre Verfügung gelten soll.
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Lebenserhaltende Maßnahmen
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Dazu gehören künstliche Ernährung, künstliche Beatmung, Wiederbelebung und andere Behandlungen, die das Leben verlängern sollen.
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Schmerz- und Symptombehandlung
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Mit „Ja“ stellen Sie klar, dass Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst oder Unruhe nach dem Stand der Medizin gelindert werden sollen. Dazu gehören Schmerzmittel, Mittel gegen Atemnot, Beruhigungsmittel und andere palliative Maßnahmen.
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Mit „Ja“ erlauben Sie Medikamente, die Beschwerden wirksam lindern, aber das Bewusstsein dämpfen können. Das kann bedeuten, dass Sie weniger wach oder nur eingeschränkt ansprechbar sind, Ihre Beschwerden jedoch deutlich besser kontrolliert werden.
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Starke Medikamente können in seltenen Fällen unbeabsichtigt lebensverkürzend wirken, etwa durch eine Dämpfung der Atmung. Mit „Ja“ stellen Sie klar, dass für Sie die Linderung von Leiden Vorrang hat. Mit „Nein“ wünschen Sie, dass eine mögliche Lebensverkürzung möglichst vermieden wird, auch wenn Beschwerden stärker sein können.
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Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
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Gemeint sind Ernährungssonden, Infusionen und andere Maßnahmen, die den Körper künstlich versorgen und das Leben verlängern können, auch wenn keine Besserung mehr zu erwarten ist.
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Hier dient die künstliche Gabe von Nahrung oder Flüssigkeit ausschließlich dem Wohlbefinden, zum Beispiel gegen Durst oder starke Schwäche, nicht der Lebensverlängerung.
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Sie verzichten vollständig auf künstliche Zufuhren. Flüssigkeit und Nahrung erfolgen dann nur auf natürlichem Weg, soweit dies möglich ist.
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Wiederbelebung
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Dazu gehören Herzmassage, Beatmung und Elektroschocks, um Herz und Kreislauf wieder in Gang zu bringen. Die Maßnahmen sind belastend und führen nicht immer zu einem guten Gesundheitszustand.
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Künstliche Beatmung
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Künstliche Beatmung unterstützt oder ersetzt Ihre eigene Atmung. Sie kann über eine Maske oder einen Schlauch in der Luftröhre erfolgen und ist oft mit einem längeren Aufenthalt auf einer Intensivstation verbunden.
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Dialyse
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Dialyse übernimmt teilweise die Funktion der Nieren, indem sie das Blut von Giftstoffen und überschüssiger Flüssigkeit reinigt. Die Behandlung ist regelmäßig nötig und körperlich belastend, wenn die Nieren dauerhaft nicht mehr ausreichend arbeiten.
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Antibiotika
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Antibiotika bekämpfen bakterielle Infektionen. Sie können lebensrettend sein, aber in einer aussichtslosen Situation auch nur noch das Leben verlängern, ohne eine echte Besserung zu bringen.
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Blut und Blutbestandteile
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Transfusionen ersetzen verlorenes Blut oder einzelne Bestandteile wie rote Blutkörperchen oder Blutplasma. Sie können akut lebensrettend sein, führen aber je nach Gesamtsituation nicht immer zu einer dauerhaften Stabilisierung.
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Ergänzungen
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Optionales Feld für ergänzende Angaben, zum Beispiel besondere Wünsche, Hinweise zu Behandlungen, Kontaktpersonen oder wichtige Informationen, die im Dokument sonst keinen Platz finden.
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Formular senden
  1. Klicken Sie auf „Absenden“, um Ihre Angaben sicher zu übermitteln.
  2. Das PDF wird Ihnen anschließend per E-Mail zugestellt.
  3. Bitte das Dokument ausdrucken und handschriftlich unterschreiben.
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