Wir möchten gerne wissen, wie es um deine Gesundheit steht. Deshalb bitten wir dich, den folgenden Fragebogen möglichst genau auszufüllen. Bitte nenne uns alle Behandlungen, an die du dich erinnern kannst. Wir werden uns später mit dir in Verbindung setzen, um die Details zu klären - entweder telefonisch oder persönlich.
Wir danken dir für deine Unterstützung!