Um mir einen ersten Überblick über deinen Gesundheitszustand zu verschaffen, möchte ich dich bitten, das beiliegende Formular so gut es geht auszufüllen. Bitte trage hier alle Behandlungen ein, an die du dich erinnern kannst. Details werden wir später - ggf. in einem persönlichen Termin besprechen.

Danke vorab für deine Mitarbeit! 

Was waren deine größten gesundheitlichen Baustellen weswegen du in den letzten 5 Jahren in Behandlung warst (z. B. Allergien, Rückenbeschwerden, Migräne, Schilddrüse, Haut, Probleme mit den Organgen usw.)?

Wurde ein COVID-19-Test durchgeführt? Wenn ja, mit welchem Ergebnis?

Hattest du in den letzten 14 Tagen Kontakt zu jemandem, der an COVID-19 erkrankt war oder ist?

Hast du in den letzten 12 Monaten aktiv Nikotin konsumiert?

Bitte mache Angaben zu deinem Rauchkonsum.

Nimmst oder nahmst du über einen längeren Zeitraum regelmäßig Alkohol zu dir?

Wirst oder wurdest du wegen der Folgen des Konsums behandelt oder beraten?

Nimmst oder nahmst du in den letzten 10 Jahren Drogen oder Betäubungsmittel zu dir?

Wirst oder wurdest du wegen der Folgen des Konsums behandelt oder beraten?

Bitte mache Angaben zu deiner Körpergröße und deinem Körpergewicht.

Welchen Schulabschluss hast du?

Welchen Berufs- bzw. Studienabschluss hast du?

Wie ist deine aktuelle berufliche Stellung?

Was ist deine aktuelle berufliche Tätigkeit?

Wie hoch ist dein monatliches Brutto- und Nettoeinkommen?

Wie hoch ist der Anteil deiner körperlichen Tätigkeit während der Arbeitszeit?

Wie hoch ist der Anteil deiner Reisetätigkeit während der Arbeitszeit?

Bist du während deiner Arbeitszeit aufsichtsführend tätig?

Bist du während deiner Arbeitszeit überwiegend (mehr als 50%) leitend tätig?

Bist du während deiner Arbeitszeit besonderen Gefahren wie z. B. Umgang mit Chemikalien oder radioaktiven Stoffen/Strahlen, Flugrisiko, Aufenthalt in Krisengebieten usw. ausgesetzt?

Betreibst du gefährliche Hobbys wie z. B. Reiten, Motorradfahren, Klettern, Bergsteigen, Kampfsport usw.?