Um mir einen ersten Überblick über deinen Gesundheitszustand zu verschaffen, möchte ich dich bitten, das beiliegende Formular so gut es geht auszufüllen. Bitte trage hier alle Behandlungen ein, an die du dich erinnern kannst. Details werden wir später - ggf. in einem persönlichen Termin besprechen.
Danke vorab für deine Mitarbeit!