Um mir einen ersten Eindruck über deinen Gesundheitszustand zu verschaffen, möchte ich dich bitten, den folgenden Fragebogen so gut es geht auszufüllen. Bitte trage hier alle Behandlungen ein, an die du dich erinnern kannst. Details werden wir später - ggf. telefonisch oder in einem persönlichen Termin besprechen.

Danke vorab für deine Mitarbeit! 

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Atmungsorgane (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Lungenentzündung, Tuberkulose, Schlafapnoe)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Herz, Kreislauf, Venen (z.B. Herzkranzgefäße, Bluthochdruck, Schlaganfall, Venenentzündung)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Harn- und Geschlechtskrankheiten (z.B. Blase, Brust, Nieren, Prostata, Unterleib)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Stoffwechsel (z.B. Diabetes, Cholesterin, Gicht, Schilddrüse)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Verdauungsorgane (z.B. Darm, Galle, Magen, Leber, Bauchspeicheldrüse)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Augen (z.B. Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck, grüner/grauer Star)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Ohren (z.B. Schwerhörigkeit, Hörsturz, Tinnitus)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Haut, Allergien (z.B. Neurodermitis, Heuschnupfen, Schuppenflechte)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Gehirn (z.B. Multiple Sklerose, Migräne, Nervenentzündung)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Psyche (z.B. Depressionen, Essstörung, Hyperaktivität, psychosomatische Störungen)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Rücken (z.B. Bandscheibenvorfall, Hexenschuss, Ischias)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Knochen (z.B. Arthrose, Rheuma, Bänderrisse, Brüche, Muskelschwund)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Blut- und Tumorerkrankungen (z.B. Krebs, Leukämie)

Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen von Ärzten, Heilpraktikern, Therapeuten, Psychologen oder Krankengymnasten wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in folgenden Bereichen durchgeführt:

• Infektionen (z.B. Malaria, Tuberkulose)

Wurde ein COVID-19-Test durchgeführt? Wenn ja, mit welchem Ergebnis?

Hattest du in den letzten 14 Tagen Kontakt zu jemandem, der an COVID-19 erkrankt war oder ist?

Wurden in den letzten 10 Jahren stationäre Behandlungen, Kuren, Reha oder ambulante Operationen durchgeführt oder ist eine solche ärztlich empfohlen oder vorgesehen?

Bestehen geistige oder körperliche Behinderungen, Beeinträchtigungen oder Störungen (Erwerbsminderung, Pflegebedürftigkeit, Schwerbehinderung oder Wehrdienstbeschädigung)?

Wurde bei dir jemals eine HIV-Infektion festgestellt?

Hast du in den letzten 12 Monaten aktiv Nikotin konsumiert?

Bitte mache Angaben zu deinem Rauchkonsum.

Nimmst oder nahmst du über einen längeren Zeitraum regelmäßig Alkohol zu dir?

Wirst oder wurdest du wegen der Folgen des Konsums behandelt oder beraten?

Nimmst oder nahmst du in den letzten 10 Jahren Drogen oder Betäubungsmittel zu dir?

Wirst oder wurdest du wegen der Folgen des Konsums behandelt oder beraten?

Bitte mache Angaben zu deiner Körpergröße und deinem Körpergewicht.

Hast du einen Selbsttötungsversuch unternommen?

Welchen Schulabschluss hast du?

Welchen Berufs- bzw. Studienabschluss hast du?

Wie ist deine aktuelle berufliche Stellung?

Was ist deine aktuelle berufliche Tätigkeit?

Wie hoch ist dein monatliches Brutto- und Nettoeinkommen?

Wie hoch ist der Anteil deiner körperlichen Tätigkeit während der Arbeitszeit?

Wie hoch ist der Anteil deiner Reisetätigkeit während der Arbeitszeit?

Bist du während deiner Arbeitszeit aufsichtsführend tätig?

Bist du während deiner Arbeitszeit überwiegend (mehr als 50%) leitend tätig?

Bist du während deiner Arbeitszeit besonderen Gefahren wie z. B. Umgang mit Chemikalien oder radioaktiven Stoffen/Strahlen, Flugrisiko, Aufenthalt in Krisengebieten usw. ausgesetzt?

Betreibst du gefährliche Hobbys wie z. B. Reiten, Motorradfahren, Klettern, Bergsteigen, Kampfsport usw.?

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