Gesundheitsfragen zur Risikoermittlung – vereinfacht
Schritt 1 von 2
25 % abgeschlossen
Formular
Gesundheitliche Angaben
?
Bitte geben Sie an, ob in den letzten 5 Jahren ärztliche Behandlungen, Diagnosen, Krankenhausaufenthalte oder Beschwerden vorlagen. Typische Beispiele sind: Allergien, Rückenprobleme, Migräne, Schilddrüsenerkrankungen, Hautkrankheiten oder andere gesundheitliche Auffälligkeiten.
?
?
Bitte tragen Sie Art, Diagnose, Behandlungszeitraum sowie Behandlungsart der jeweiligen Beschwerden ein (z. B. „Migräne seit 2021, medikamentöse Behandlung“, „Rückenschmerzen 2022, Physiotherapie“).
?
?
Bitte wählen Sie den aktuellen Stand Ihres Tabakkonsums (Zigaretten, Zigarren, Pfeife, E-Zigarette etc.).
?
?
Bitte geben Sie Ihre durchschnittliche tägliche Tabakmenge in Stück pro Tag an (z. B. „10“ für 10 Zigaretten täglich).
?
?
Bitte schätzen Sie Ihren Alkoholkonsum: "Gelegentlich" z. B. 1–2x pro Monat; "Regelmäßig" = häufiger Konsum pro Woche.
?
?
Bitte geben Sie möglichst genau Menge und Häufigkeit an (z. B. „3 Bier pro Woche“, „2 Gläser Wein jeden Samstag“).
?
?
Bitte angeben, ob jemals Drogen oder Betäubungsmittel konsumiert wurden (z. B. Cannabis, Kokain, Amphetamine, Beruhigungsmittel etc.).
?
?
Bitte Zeitraum, Art und Häufigkeit des Konsums möglichst genau angeben (z. B. gelegentlich Cannabis 2017, keine Behandlung nötig).
?
Körperliche Daten und Ausbildung
?
Bitte Ihre Körpergröße in Zentimeter angeben (z. B. 178).
?
?
Bitte Ihr aktuelles Körpergewicht in Kilogramm eintragen.
?
?
Bitte höchsten erreichten Schulabschluss angeben (z. B. Abitur, Fachhochschulreife, Realschule).
?
Beruf und Tätigkeit
?
Bitte Ihren beruflichen oder akademischen Abschluss nennen (z. B. Kaufmann, Techniker, Studium Bachelor/Master).
?
?
Bitte die derzeit ausgeübte Tätigkeit möglichst präzise benennen (z. B. IT-Berater, Pflegekraft, Lkw-Fahrer).
?
?
Bitte Ihre derzeitige berufliche Stellung angeben (z. B. Angestellter, Selbstständig, Führungskraft, Beamter).
?
?
Haben Sie Personalverantwortung oder beaufsichtigen Produktions- oder Sicherheitsbereiche?
?
?
Leiten Sie Abteilungen, Teams oder verantworten Budgets, strategische Entscheidungen etc.?
?
?
Bitte konkretisieren Sie Ihre Leitungsfunktion (z. B. Teamleiter mit Personalverantwortung für 5 Mitarbeiter).
?
Einkommen und Tätigkeitsumfang
?
Bitte geben Sie Ihr monatliches Bruttoeinkommen vor Steuern an.
?
?
Bitte geben Sie Ihr monatliches Nettoeinkommen nach Steuern an.
?
?
Schätzen Sie, wie viel Prozent Ihrer Tätigkeit körperlich anstrengend ist (z. B. Heben, Tragen, körperliche Arbeit).
?
?
Schätzen Sie, wie viel Prozent Ihrer Arbeitszeit Sie geschäftlich unterwegs sind (Dienstreisen, Außendienst etc.).
?
Besondere Gefahren
?
Arbeiten Sie in Gefahrenbereichen? (z. B. Höhenarbeiten, Maschinen, gefährliche Stoffe, Polizei, Feuerwehr, Auslandseinsätze).
?
?
Bitte die Art der besonderen beruflichen Risiken ausführlich beschreiben.
?
?
Gibt es Hobbys mit erhöhtem Unfallrisiko? (z. B. Tauchen, Klettern, Motorsport, Reiten, Fallschirmspringen).
?
?
Bitte benennen Sie die riskanten Hobbys und deren Häufigkeit (z. B. Fallschirmspringen 5x pro Jahr).
?
Persönliche Daten
?
Bitte geben Sie Ihre Anrede oder den Firmennamen an.
?
?
Nur erforderlich, wenn bei der Anrede "Firma" ausgewählt wurde.
?
?
Vorname der versicherten Person.
?
?
Nachname der versicherten Person.
?
?
Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum im Format TT.MM.JJJJ ein.
?
?
Straße und Hausnummer der Wohnanschrift.
?
?
Fünfstellige Postleitzahl des Wohnortes.
?
?
Wohnort der versicherten Person.
?
?
E-Mail-Adresse für Rückfragen und zur Übersendung von Unterlagen.
?
?
Optional: Telefonnummer für etwaige Rückfragen oder Abstimmungen.
?
?
Hier können Sie uns weitere Hinweise, Wünsche oder Besonderheiten mitteilen.
?
Ihr Ansprechpartner vor Ort

MESSMANN-VERSICHERT
Ronny Messmann
Altstädtischer Markt 2
14770 Brandenburg

So erreichen Sie uns

Telefon: 03381/212487
E-Mail: info@messmann-versichert.de

Maklertätigkeit gemäß § 34d Abs. 1 GewO. Registriert bei der IHK Potsdam. Registernummer: D-IVMB-9SF8J-24. Ihre Daten werden ausschließlich im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben verarbeitet. Details hierzu finden Sie in der Datenschutzerklärung.

© 2025 MESSMANN-VERSICHERT – alle Rechte vorbehalten