Leben/BU – Gesundheitsprüfung (vereinfacht)

Gesundheitliche Angaben

Gab es in den letzten 5 Jahren gesundheitliche Beschwerden (z. B. Allergien, Rückenbeschwerden, Migräne, Schilddrüsenerkrankungen, Hautprobleme, organbezogene Beschwerden etc.)?

Ja Nein

Bitte geben Sie an, ob in den letzten 5 Jahren ärztliche Behandlungen, Diagnosen, Krankenhausaufenthalte oder Beschwerden vorlagen. Typische Beispiele sind: Allergien, Rückenprobleme, Migräne, Schilddrüsenerkrankungen, Hautkrankheiten oder andere gesundheitliche Auffälligkeiten.

Bitte Details zu den gesundheitlichen Beschwerden

Bitte tragen Sie Art, Diagnose, Behandlungszeitraum sowie Behandlungsart der jeweiligen Beschwerden ein (z. B. „Migräne seit 2021, medikamentöse Behandlung“, „Rückenschmerzen 2022, Physiotherapie“).

Wie ist Ihr Rauchverhalten?

Nichtraucher Raucher Ehemaliger Raucher

Bitte wählen Sie den aktuellen Stand Ihres Tabakkonsums (Zigaretten, Zigarren, Pfeife, E-Zigarette etc.).

Wie hoch ist der Tabakkonsum (Stück / Tag)?

Bitte geben Sie Ihre durchschnittliche tägliche Tabakmenge in Stück pro Tag an (z. B. „10“ für 10 Zigaretten täglich).

Wie ist Ihr Alkoholkonsum?

Kein Alkohol Gelegentlich Regelmäßig

Bitte schätzen Sie Ihren Alkoholkonsum: "Gelegentlich" z. B. 1–2x pro Monat; "Regelmäßig" = häufiger Konsum pro Woche.

Bitte konkrete Mengenangaben zum Alkoholkonsum

Bitte geben Sie möglichst genau Menge und Häufigkeit an (z. B. „3 Bier pro Woche“, „2 Gläser Wein jeden Samstag“).

Besteht oder bestand Konsum von Drogen oder Betäubungsmitteln?

Nein Ja

Bitte angeben, ob jemals Drogen oder Betäubungsmittel konsumiert wurden (z. B. Cannabis, Kokain, Amphetamine, Beruhigungsmittel etc.).

Bitte Details zum Drogenkonsum angeben

Bitte Zeitraum, Art und Häufigkeit des Konsums möglichst genau angeben (z. B. gelegentlich Cannabis 2017, keine Behandlung nötig).

Körperliche Daten und Ausbildung

Körpergröße in cm

Bitte Ihre Körpergröße in Zentimeter angeben (z. B. 178).

Körpergewicht in kg

Bitte Ihr aktuelles Körpergewicht in Kilogramm eintragen.

Ihr Schulabschluss

Bitte höchsten erreichten Schulabschluss angeben (z. B. Abitur, Fachhochschulreife, Realschule).

Beruf und Tätigkeit

Abgeschlossene Berufsausbildung / Studium

Bitte Ihren beruflichen oder akademischen Abschluss nennen (z. B. Kaufmann, Techniker, Studium Bachelor/Master).

Aktuelle berufliche Tätigkeit

Bitte die derzeit ausgeübte Tätigkeit möglichst präzise benennen (z. B. IT-Berater, Pflegekraft, Lkw-Fahrer).

Ihre berufliche Stellung

Bitte Ihre derzeitige berufliche Stellung angeben (z. B. Angestellter, Selbstständig, Führungskraft, Beamter).

Sind Sie aufsichtsführend tätig?

Ja Nein

Haben Sie Personalverantwortung oder beaufsichtigen Produktions- oder Sicherheitsbereiche?

Haben Sie eine leitende Tätigkeit?

Ja Nein

Leiten Sie Abteilungen, Teams oder verantworten Budgets, strategische Entscheidungen etc.?

Details zur leitenden Tätigkeit

Bitte konkretisieren Sie Ihre Leitungsfunktion (z. B. Teamleiter mit Personalverantwortung für 5 Mitarbeiter).

Einkommen und Tätigkeitsumfang

Ihr aktuelles Bruttoeinkommen monatlich in EUR

Bitte geben Sie Ihr monatliches Bruttoeinkommen vor Steuern an.

Ihr aktuelles Nettoeinkommen monatlich in EUR

Bitte geben Sie Ihr monatliches Nettoeinkommen nach Steuern an.

Anteil körperlicher Tätigkeit (in %)

Schätzen Sie, wie viel Prozent Ihrer Tätigkeit körperlich anstrengend ist (z. B. Heben, Tragen, körperliche Arbeit).

Anteil Reisetätigkeit (in %)

Schätzen Sie, wie viel Prozent Ihrer Arbeitszeit Sie geschäftlich unterwegs sind (Dienstreisen, Außendienst etc.).

Besondere Gefahren

Gibt es im Beruf besondere Gefahren?

Ja Nein

Arbeiten Sie in Gefahrenbereichen? (z. B. Höhenarbeiten, Maschinen, gefährliche Stoffe, Polizei, Feuerwehr, Auslandseinsätze).

Bitte Details zu den Gefahren im Beruf angeben

Bitte die Art der besonderen beruflichen Risiken ausführlich beschreiben.

Gibt es bei Freizeitaktivitäten besondere Gefahren?

Ja Nein

Gibt es Hobbys mit erhöhtem Unfallrisiko? (z. B. Tauchen, Klettern, Motorsport, Reiten, Fallschirmspringen).

Bitte Details zu den Gefahren in den Hobbys angeben

Bitte benennen Sie die riskanten Hobbys und deren Häufigkeit (z. B. Fallschirmspringen 5x pro Jahr).

Persönliche Daten

Anrede

Bitte geben Sie Ihre Anrede oder den Firmennamen an.

Firma / Organisation (nur bei Firma)

Nur erforderlich, wenn bei der Anrede "Firma" ausgewählt wurde.

Vorname

Vorname der versicherten Person.

Nachname

Nachname der versicherten Person.

Geburtsdatum

Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum im Format TT.MM.JJJJ ein.

Straße, Nr.

Straße und Hausnummer der Wohnanschrift.

Postleitzahl (PLZ)

Fünfstellige Postleitzahl des Wohnortes.

Ort

Wohnort der versicherten Person.

E-Mail-Adresse

E-Mail-Adresse für Rückfragen und zur Übersendung von Unterlagen.

Telefon / WhatsApp (optional)

Optional: Telefonnummer für etwaige Rückfragen oder Abstimmungen.

Zusätzliche Hinweise oder Wünsche (optional)

Hier können Sie uns weitere Hinweise, Wünsche oder Besonderheiten mitteilen.

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