PKV – Gesundheitsprüfung (vereinfacht)

Allgemeine Gesundheitsangaben (3 Jahre)

Bestanden in den letzten drei Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Unfallfolgen, Fehlbildungen, sonstige Gesundheitsstörungen, Körperimplantate oder Prothesen?

Ja Nein

Genaue Diagnose / Beschwerden / Implantate / Prothesen

Behandlung / Untersuchung / Operation / Medikamente

Von (MM.JJJJ)

Bis (MM.JJJJ) / seit

Name / Anschrift der Ärztin / des Arztes / Krankenhauses

Stationäre Behandlung, Kur oder Reha (5 Jahre)

Wurden Sie in den letzten fünf Jahren stationär im Krankenhaus behandelt bzw. fand eine Kur oder Rehabilitationsmaßnahme statt?

Ja Nein

Grund / Diagnose des Aufenthalts

Von (MM.JJJJ)

Bis (MM.JJJJ)

Name / Anschrift der Klinik / Ärztin / Arzt

Behandlungen angeraten oder beabsichtigt

Beabsichtigen Sie Behandlungen beim Arzt oder Heilpraktiker oder wurden Ihnen solche angeraten?

Ja Nein

Art der Behandlung / Untersuchung

Voraussichtlicher Zeitpunkt

Name / Anschrift Ärztin / Arzt / Heilpraktiker

Medikamente (12 Monate)

Werden oder wurden Ihnen in den letzten zwölf Monaten Medikamente verordnet?

Ja Nein

Medikament(e), Dosis, seit wann

Grund / Diagnose für Verordnung

Erwerbsminderung, Behinderung oder Pflege

Besteht eine Erwerbsminderung, eine anerkannte Behinderung oder Pflegebedürftigkeit bzw. Antrag gestellt / geplant oder Leistungen bezogen?

Ja Nein

Grad der Behinderung (in %)

Pflegegrad / Leistungen / Antragsstatus

HIV

Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt?

Ja Nein

Sterilität / Infertilität & Kinderwunsch

Besteht eine Sterilität oder Infertilität oder findet / fand wegen unerfülltem Kinderwunsch eine ärztliche Behandlung statt?

Ja Nein

Körpermaße

Größe in cm

Gewicht in kg

Psychische Erkrankungen & Sucht (10 Jahre)

Fanden in den letzten zehn Jahren aufgrund psychischer, psychosomatischer oder psychiatrischer Erkrankungen / Beschwerden oder wegen Suchtmittel-Einnahme Behandlungen, Beratungen, Untersuchungen oder Psychotherapien statt oder sind solche angeraten / beabsichtigt?

Ja Nein

Diagnose / Beschwerden

Behandlung / Art / Umfang

Von (MM.JJJJ)

Bis (MM.JJJJ) / seit

Name / Anschrift Ärztin / Arzt / Therapieeinrichtung

Sehhilfe

Tragen Sie eine Sehhilfe (z. B. Brille / Kontaktlinsen) oder ist eine solche notwendig oder angeraten?

Ja Nein

Dioptrienzahl links

Dioptrienzahl rechts

Zahnbehandlung & Zahnstatus

Finden derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzversorgungen, kieferorthopädische oder kieferchirurgische Maßnahmen statt oder sind solche notwendig, vom Zahnarzt empfohlen oder beabsichtigt?

Ja Nein

Art der Maßnahme / Behandlung / Plan

Wird derzeit oder wurde innerhalb der letzten drei Jahre eine parodontale Erkrankung festgestellt und / oder behandelt?

Ja Nein

Wie viele Zähne fehlen und sind nicht ersetzt?

Wie viele Zähne sind durch Prothesen ersetzt (herausnehmbarer Zahnersatz)?

Ärztliche Auskunft

Haben Sie eine Ärztin / einen Arzt / Heilpraktiker, die / der über Ihre Gesundheitsverhältnisse der letzten Jahre am besten Auskunft geben kann?

Ja Nein

Werdende Eltern

Sind Sie werdende Mutter oder werdender Vater (auch bei beabsichtigter Vaterschaftsanerkennung oder beabsichtigter Adoption)?

Ja Nein

Persönliche Daten

Anrede

Firma / Organisation (nur bei Firma)

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Straße, Nr.

Postleitzahl (PLZ)

Ort

E-Mail-Adresse

Telefon / WhatsApp (optional)

Zusätzliche Hinweise oder Wünsche (optional)

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